紫蓮の翼

鼻中隔偏曲（又稱脊突）：鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線且引起臨床症狀的一種鼻內畸型 臨床常表現為持續或間歇性的鼻塞、流膿鼻涕、頭暈、頭痛、流鼻血等。事實上大多數人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，如果偏曲程度輕微，未引起以上臨床症狀，一般不需要治療。只有當鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部有突起並引起鼻腔功能障礙或產生症狀時，方診斷為鼻中隔偏曲。偏曲一般呈C形或S形，如呈尖錐樣突起，則稱骨棘或矩狀突；如呈由前向後的條形山脊樣突起，則稱骨脊。
基本概述
　　鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線向一側或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產生症狀者，但鼻中隔正直者甚少，如無功能障礙，可不要處理。
　　常見的病因包括包括：外傷，發育異常，鼻腔內腫瘤異物壓迫等。
　主要症狀為：交替性或持續性鼻塞，頭痛，鼻出血及流膿涕等。
疾病描述
　　即便是正常的鼻中隔也很少完全居中和平直．只有當鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部有突起並引起鼻腔功能障礙或產生症狀時，方診斷為鼻中隔偏曲。偏曲一般呈C形或S形，如呈尖錐樣突起，則稱骨棘或矩狀突；如呈由前向後的條形山脊樣突起，則稱骨脊。
症狀體征
　　症狀輕重與鼻中隔偏曲的類型和程度有關。
　　1、鼻塞：常為主要症狀。向一側偏曲者，常為單側鼻塞；向雙側偏曲者如S型偏曲，則鼻塞多為雙側。但一側偏曲者如對側出現下鼻甲代償性肥大，則也可出現雙側鼻塞。
　　2、鼻出血：常有症狀。發生在偏曲之凸面、骨棘或骨脊的頂尖部，此處粘膜薄。常受氣流和塵埃刺激易發生糜爛而出血。
　　3、頭痛：偏曲之凸出部壓迫同側鼻甲而引起同側反射性頭痛。
　　4、鄰近器官症狀：鼻阻塞妨礙鼻竇引流，繼發鼻竇炎症；長期張口呼吸和鼻內炎性分泌物積蓄，使之易於感冒和上呼吸道感染。
[編輯本段]病因
　　[1]鼻中隔偏曲指鼻中隔一側或兩側偏曲或局部有突起並引起鼻腔功能障礙並產生症狀的一種鼻內畸形。　　
　　大多數人的鼻中隔均有不同程度的偏曲，但是否引起鼻部症狀，常取決於下列因素：
　　(1)偏曲的程度和形式，如有的呈明顯局部突起，該部正處於鼻瓣區;
　　(2)鼻甲骨氣化程度;
　　(3)梨狀孔外側緣骨質或鼻瓣區軟骨是否畸形等。
　　其常見病因如下：
　　(1)腫瘤或異物壓迫鼻中隔，也可發生本病。
　　(2)鼻中隔之骨和軟骨發育不均衡以至畸形，畸形易發生於各部接合處。這也是本病發生的主要原因。　
　　(3)外傷　當外傷發生鼻骨骨折時，常並發中隔軟骨脫位變形，甚至軟骨骨折，如不及時復位，可遺留中隔偏離。嬰兒出生時產道狹窄、或因產鉗挾持不當，亦可致鼻中隔軟骨偏曲、脫位。外傷是引起鼻中隔偏曲的最常見病因。
　　(4)小兒腺樣體腫大影響鼻通氣，張口呼吸代償，日久致頜面骨發育畸形，硬顎高拱，結果使鼻腔的底部上抬，漸使鼻中隔呈偏曲狀態。
疾病病因
　　鼻中隔外傷以及鼻中隔之骨和軟骨發育不均衡是本病之主要原因。此外，腫瘤或異物壓迫鼻中隔，兒童腺樣體肥大以及硬顎高拱限制了鼻中隔發育，也可發生本病。
　　當外傷發生鼻骨骨折時，常並發中隔軟骨脫位變形，甚至軟骨骨折。如不及時復位，可遺留中隔偏曲。嬰兒出生時，產道狹窄或因產鉗挾持不當，也可致中隔軟骨偏曲脫位。Gray在2095例正常分娩中發現鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最後階段時間延續15分鐘以上鼻中隔偏曲損傷率可達13%，並認為1/3的鼻中隔脫位發生於胎頭在骨盆內旋轉時。Sooknumlun（1986）報告在201例新生兒中有31例鼻中隔偏曲占15.4%，而小兒腺樣體腫大影響鼻通氣，張口呼吸代償日久，可致頜面骨發育畸形、硬顎高拱。結果使鼻腔的底部上抬，漸使中隔呈偏曲狀態。
病理生理
　　鼻中隔外傷以及鼻中隔之骨和軟骨發育不均衡是本病之主要原因。此外，腫瘤或異物壓迫鼻中隔，兒童腺樣體肥大以及硬顎高拱限制了鼻中隔發育，也可發生本病。
治療
　　凡具有明顯的症狀之一，且證實確有鼻中隔偏曲，並懷疑其與症狀有關者，即可作為手術適應證。手術方法：過去一直沿用鼻中隔粘膜下切除術，但此術對畸形複雜者難以奏效。60年代以後至今，多數學者推崇鼻中隔鼻成形術，即在行鼻中隔矯正的同時行鼻外形矯正，此術可恢復正常的鼻呼吸，比較符合鼻整形術學的基本原則。由於手術僅切除少量軟骨和骨，故亦可選用於兒童嚴重鼻中隔偏曲者。
　　手術矯正是唯一治療方法但若同時有鼻息肉或鼻甲腫大應先行鼻息肉和鼻甲手術若鼻通氣改善鼻部症狀消失偏曲的中隔也可不作處理有如下情形之一者即應予以手術：①鼻中隔偏曲引起長期持續性鼻塞者②鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者③因中隔偏曲致反覆鼻出血者④因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者⑤有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎（結構性鼻炎）
　　下列情形應屬手術禁忌或暫緩手術：①鼻內急性感染者②未經治療的鼻竇炎③某些全身性疾病和糖尿病肺結核嚴重高血壓心功能不全血液病等④女患者月經期中⑤18歲以下者
　　（一）鼻中隔粘膜下切除術 這是治療鼻中隔偏曲最常用的方法患者半坐位以1%地卡因（含少許0.1%腎上腺素）棉片分別置於兩側嗅裂總鼻道內行鼻粘膜表面麻醉然後用含有0.1%腎上腺素的1%普魯卡因或0.5%利多卡因於鼻中隔前端切口外浸潤麻醉可有利於該處粘膜骨膜分離如經此處同時向鼻中隔粘膜軟骨膜下注射少許生理鹽水使其隆起則有利於粘軟骨膜的分離尤其是尖銳的矩狀突處
　　1.切口 左側鼻前庭皮膚與中隔粘膜交界處上自鼻中隔前端頂部下至鼻中隔底部切口向鼻腔底部適當延長以便於手術操作應注意不可切透軟骨以免損傷對側粘軟骨膜切開軟骨表面的軟組織露出瓷白色的軟骨
　　2.將鼻中隔剝離子從切口處置於該處軟骨膜下緊貼軟骨表面分離軟骨膜和骨膜分離時由上而下並與鼻樑平行應主要依靠剝離子側緣分離分離範圍：前上達鼻中隔軟骨前上緣下達鼻中隔底部鼻腔底的粘骨膜也須分離一部分向上向後均須超過偏曲部分至少1cm
　　3.分離到偏曲突起處時應先從突起四周仔細分離以減輕突起處粘膜張力最後再分離突起處粘骨膜
　　4.在原切口後約2mm處以中隔粘膜刀切開中隔軟骨但不能將對側粘軟骨膜切透切開時刀刃應與軟骨平面斜交
　　5.將剝離子從軟骨切口伸至對側粘軟骨膜下緊貼對側軟骨於骨表面分離對側粘軟骨膜和骨膜分離範圍與切口側相同當分離至軟骨偏曲之凹陷處時應格外小心該處粘膜軟骨膜可能與凹陷之軟骨粘連較緊應注意防止軟組織破裂為使最凹處粘膜易於剝離也可在剝離該側軟組織前於粘軟骨膜下注入少許生理鹽水以使凹陷處粘軟骨膜隆起有利於分離
　　6.鼻中隔軟骨及骨部兩側組織分離後由切口處置入鼻中隔張開器將鼻中隔兩側軟組織撐開充分暴露鼻中隔軟骨骨面和剝離出的骨面用鼻中隔旋轉刀先由軟骨切口上端與鼻樑平行向後推出篩骨垂直板然後將其向下至梨骨處再向前沿梨骨前上緣及上頜骨鼻脊上緣拉回即將鼻中隔軟骨大部切除取出的軟骨片暫時保留以備兩側軟組織剝離破裂時可將其平整置於破裂處兩側軟組織之間以避免鼻中隔日後穿孔使用旋轉刀時應注意鼻中隔前上緣不可去除過多至少應保留6mm寬的軟骨以防止日後鼻樑下塌
　　7.用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔骨部的偏曲部分對於底部的骨質脊突可用鼻中隔骨鑿去除對於篩骨垂直板不宜去除過多更不能用暴力扭轉的方式使骨片折斷以免損傷篩板而引起併發症
　　8.將術中的血液血塊及鑿骨時的碎骨屑清除乾淨取出鼻中隔張開器將兩則軟組織貼合從兩側鼻腔觀察鼻中隔偏曲是否矯正如仍有部分偏曲存留應重新放入張開器將其去除
　　9.兩側軟組織貼合後將切口縫合2～3針或不縫合兩側鼻腔以滅菌凡士林紗條填塞填塞時宜先將紗條鋪於切口處或軟組織破裂處加以保護然後再填入剩餘紗條
　　10.24小時後抽出鼻腔紗條為防止抽出後噴嚏發作可囑患者以手指甲輕掐雙側鼻骨下緣術後一周鼻內滴用1%麻黃素生理鹽水並隔日以麻黃素棉片收縮和清理鼻腔術中如有粘軟骨膜或骨膜破裂術後清理鼻腔時應特別注意及時去除該處多餘分泌物防止感染切口如有縫線術後5天即可拆除
　　（二）鼻中隔成形術 鼻中隔成形術的特點是既能矯正畸形使鼻中隔正直又可保留中隔軟骨支架且極少有術後中隔穿孔該術式適用於鼻中隔軟骨部偏曲禁忌症同鼻中隔粘膜下切除術
　　1.麻醉及患者體位同鼻中隔粘膜下切除術
　　2.切口 於鼻中隔偏曲凹面一側將鼻小柱向對側牽拉在中隔軟骨游離緣的鼻前庭皮膚處自上而下切開上自鼻背下至前鼻棘使鼻中隔前緣和鼻前棘完全暴露
　　3.自切口向後分離鼻中隔凹面側的軟組織和底部粘骨膜充分暴露切口側的鼻中隔支架
　　4.將中隔軟骨在鼻背緣與鼻側軟骨離斷自中隔軟骨後上及後下底部與骨質交界處分別切除一窄條（3～4mm寬）中隔軟骨使整個中隔軟骨只附著於對側未被剝離的辦組織上
　　5.如果鼻中隔骨部支架也有偏曲可經中隔軟骨離斷的後緣伸入中隔剝離子分離對側鼻中隔骨部的粘膜然後以中隔咬骨鉗切除篩骨垂直板梨骨等處的偏曲部分
　　6.於中隔軟骨凹陷最顯著部分在凹面側軟骨表面作數條深切口但不得切透對側粘軟骨膜切口長度應幾乎達到整個軟骨凹陷邊緣也可在切口之間切除1mm寬的軟骨條經此處理後的中隔軟骨所具有的彈力將允許軟骨處於平直將其推回中線即可
　　（1）在偏曲的中隔凹面做切口 （2）借助軟骨的彈性將其推直
　　7.檢查雙側鼻腔看是否還有偏曲部分如還有剩餘偏曲部分應重新撐開切口進行處理
　　8.切口縫合 雙側鼻腔用凡士林紗條等壓填塞24小時後抽出紗條其他處理同鼻中隔粘膜下切除。